A criança com epistaxe.

 Há quatro dias atrás estive numa das centenas de passeatas de protestos organizados nas mais diversas cidades do Brasil. Mas não como manifestante... e sim saciando a minha tremenda curiosidade. Não moro em uma capital brasileira, mas minha cidade é de porte razoável, é um pólo da educação e da indústria. Passei no apartamento de um amigo, com uma agradável varanda e de lá acompanhei a multidão que se formava naquela praça. Confesso que ter visto aquela multidão de 10 mil pessoas perambulando pelas ruas com cartazes repletos de frases ousadas, como "Tira dinheiro da cueca e enfia no SUS" me fez refletir uma coisa... Será que as pessoas sabem mesmo o por quê dessa luta? Será que eles têm profundo conhecimento do que estão fazendo? Por qual causa real é essa briga? Passeatas repletas de jovens, embalados por músicas como a clássica "Alegria, Alegria" de Caetano Veloso ou a comercial "Vem pra rua" da banda O Rappa são sempre bonitas de se ver, pois lembram episódios de nossa história que foram uma verdadeira revolução, com própositos bem definidos e resultados alcançados, mesmo tendo sangue derramado sobre a bandeira da nação (Edson Luíz). Mas aqueles propósitos estavam tão evidentes que não podiam resultar em mais nada além do que resultaram. Se a onda de nostalgia trouxe tanta coisa antiga de volta, porque não trazer então os protestos?! Ali, debruçado naquela varanda, em meio a todas essas reflexões me aparece uma jovem de 19 anos, prima desse meu amigo dono do apartamento no qual eu acompanhava a movimentação toda... ela chegou próximo de mim, com duas tiras, uma verde e outra amarela, feitas em cada uma das bochechas, provavelmente com tinta guache. Me olhou e disse como alguém que estivesse com muita sede e que acabara de encontrar um oásis: "Essa multidão toda está para lutar contra a PEC 37, contra esse absurdo que é o aumento da passagem da tarifa de ônibus, contra o descaso que é a saúde pública".

     "Bom, como funcionário da Saúde Pública Brasileira acho que realmente há muito o que melhorar. Aliás, põe "muito" nisso." choraminguei, algumas horas depois num pequeno e simples jantar que esse mesmo amigo ofereceu a quem estava em sua casa. Alguns minutos após o jantar, reaparece a jovem revolucionária, vinda das ruas como uma nova Joana D'arc pronta para propagar suas idéias para as massas. Após um bom banho ela se apresenta à sala, agora de cara limpa e não pintada. Ela não comia, ela devorava. E durante uma calorosa discussão política sobre o momento atual surge uma pergunta. "Mas afinal de contas, o que é mesmo essa PEC 37?". A autora da pergunta?! A mesma revolucionária de outrora. Minha resposta imediata foi uma erguida involuntária da sobrancelha direita, algo que só consigo fazer quando um fato realmente me surpreende. Surpreso não pela ignorância da pobre... mas por ter confirmado minha certeza: boa parte daquelas pessoas desconheciam a razão da sua luta. E falavam coisas genéricas, tais como "Queremos melhorias na saúde!" ou "Queremos melhorias na educação!"... Lamentável!

     A PEC 37 é um absurdo! Um dos maiores que já ouvi falar na minha vida, que é motivo de piada no mundo inteiro. Por mais que o governo federal tente desmistificar isso, o desvio de dinheiro nas obras das arenas é algo que salta aos olhos de qualquer um...  É MUITO DINHEIRO. Dinheiro esse que seria muito bem vindo para a saúde e principalmente para a área da educação, que a despeito do que pensa a jovem revolucionária de 19 anos, sofre mais com o descaso.

    A noite fui para o meu plantão de clínica. Achei que estaria lotado em virtude das passeatas... querendo ou não é uma exposição à riscos. Mas estava tranquilo. Exceto por um caso em particular: às 22:15 da noite chega uma mãe desesperada com uma criança, um menino de 4 anos e 2 meses. A queixa era um sangramento nasal, importante, cujo tempo de início não sabia estimar com precisão, porém a criança já havia sido internada anteriormente. Na inspeção geral haviam equimoses em membros superiores e na rinoscopia observava-se epistaxe ativa em ambas fossas nasais. Nos antecedentes obstétricos e neonatais, a criança era prematura, nasceu com 1740g. Nos antecedentes patológicos a mãe relata episódios leves de rinite. Como conduta, fiz a limpeza da cavidade nasal da criança com rinosoro e apliquei a compressão nasal, tendo o sangramento cessado após essas manobras.

   Ok, eu sei o que vocês estão pensando! Epistaxe é muito comum na pediatria e uma vez tendo essa queixa como a principal um grande leque de possibilidades já pode ser aberto. Bem, o paciente é do sexo masculino, então imediatamente pensei  em algum distúrbio hemorrágico como Hemofilia A ou Doença de von Willebrand.

     DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
        1) Hemofilia A
        2) Doença de von Willebrand

   Quando indaguei a mãe ela afirmou que não havia nenhum outro familiar acometido por sangramento nasal ou sangramento de qualquer outra natureza (incluindo hematomas e petéquias). Eu solicitei um hemograma com contagem de plaquetas. Só lembrando, não achei a criança pálida, mas o hemograma é a conduta mais preconizada diante de uma epistaxe. Como eu estava suspeitando desses distúrbios de coagulação, solicitei o fator de von Willebrand, o tempo de protrombina e tromboplastina parcial ativado. No hemograma a hemoglobina veio 12 mg/dL. Os valores plaquetários também estavam absolutamente normais (200.000), não haviam alterações no tempo de protrombina e tromboplastina parcial ativado e pesquisa do fator de von Willebrand veio negativa.

Doença de von Willebrand: distúrbio hemorrágico hereditário mais comum em humanos.  Existem mais de 20 variante, sendo as tipo 1 e tipo 3 relacionadas à deficiência de vWF circulante. A do tipo 2 representa cerca de 25% de todos os casos de sangramentos leves e moderados repetitivos.

   Conversei com a criança e indaguei a possibilidade de trauma local. Tanto a mãe quanto a criança, que por sinal era bastante esperta, negaram qualquer evento traumático. Indaguei sobre os hematomas nos MMSS e a mãe afirmou que ele havia caído de 4 degraus na casa da tia havia +/- 1 semana. Ela negou que nesse episódio a criança tivesse machucado o nariz e que o episódio prévio de epistaxe foi anterior a essa queda. Comecei a repensar meu leque de DD's:

   DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
     1) Hemofilia A
     2) Doença de von Willebrand
     3) Traumas
     4) Medicamentos
     5) Inflamações e/ou infecções
     6) Parasitoses
     7) Esporádica

  Resolvi pedir o parecer do Otorrinolaringologista de plantão. Havia possibilidade até de ser uma neoplasia e eu preferi pecar por excesso. Conversei com a criança sobre a possibilidade de alguma parasitose. Duas parasitoses podem sabidamente cursar com epistaxe: Ascaridíase e Miíase. Miíase estava na cara que não era! E se fosse ascaridíase ela teria manifestações intestinais ou hepatomegalia, febre e eosinofilia. O menino não tinha nada disso. Com relação à medicações confesso que havia esquecido de fazer essa importante pergunta durante a anamnese. A mãe negou uso de medicações.

Ascaridíase: Ascaris lumbricoides é especifico dos humanos e as crianças são as grandes disseminadoras. Pode ser assintomática ou aprensentar alterações compatíveis com hipersensibilidade, uma vez que os antígenos do ascaris são os mais potentes dentre os de origem parasitária. No estágio larvar predominam sintomas respiratórios como broncoespasmo, pneumonia intersticial e a síndrome de Loeffler. Quando o verme já está adulto ele pode ser eliminado pelos orifícios naturais como boca, ouvidos, nariz e ânus. É nesse estágio que cursa com dor abdominal, náuseas, vômitos e flatulências. A transmissão se deve a ingestão de ovos em alimentos e objetos levados à boca.

   DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
     1) Hemofilia A
     2) Doença de von Willebrand
     3) Traumas
     4) Medicamentos
     5) Inflamações e/ou infecções
     6) Parasitoses
     7) Esporádica

   O otorrino do hospital para o qual trabalho avaliou a criança. Ela não observou nada que pudesse justificar o quadro. A rinite, por si só, não justificaria um quadro de epistaxe. Conversamos sobre a possibilidade de considerar aquela epistaxe como Esporádica, e assim o fizemos.

Rinite Alérgica: é uma das patologias mais frequentes na pediatria.  Interfere bastante na qualidade de vida e  podem resultar em complicações como o respirador oral, rinites infecciosas, otites médias agudas e infecções de vias baixas (pneumonia viral ou bacteriana), que estão associadas à asma. A fisiopatologia divide-se em 2 fases: Imediata (IgE se liga aos mastócitos, esses liberam substâncias pró-inflamatórias [ex: histamina] e essas causam os sintomas, além de atrair eosinófilos) e a fase tardia (causada pela ativação dos eosinófilos). Vários podem ser os fatores desencadeantes, desde ácaros até poeira doméstica e fumaça de cigarro. O tratamento envolve evitar o contato (melhor medida) e algumas medicações como Anti-histamínicos, antileucotrienos, cromoglicato dissódico, anticolinérgicos, descongestionantes nasais e corticóides.

   DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
     1) Hemofilia A
     2) Doença de von Willebrand
     3) Traumas
     4) Medicamentos
     5) Inflamações e/ou infecções
     6) Parasitoses
     7) Esporádica

   Vamos agora fazer algumas considerações. Epsitaxe é comum em dois grupos populacionais: Crianças e Idosos. Existe um tripé relacionado a epistaxe e que você sempre tem que pensar: Alterações na mucosa, patologias vasculares ou desordens de coagulação. A cavidade nasal é extremamente vascularizada e qualquer sangramento pode chamar a atenção porque esses vasos são oriundos das carótidas externa e interna. A área de Kiesselbach é a região vascular anterior e que está mais envolvida nos episódios de sangramento nasal na criança. Um fator importante da epistaxe esporádica é seu fácil controle e seu fluxo lento. Além disso, normalmente a criança está euvolêmica... porém ela pode estar agitada, pelo impacto que o sangramento causa nela e nos pais! Crianças, como todos sabem, absorvem as características dos pais facilmente.
 
   Gente, diante de um quadro de epistaxe, independente se é da área de Kiesselbach ou uma epistaxe posterior devemos sempre solicitar um hemograma com contagem de plaquetas. A história medicamentosa e familiar de sangramentos são de extrema importância. Muitos médicos e estudantes questionam os exames de imagem... eles são particularmente eficientes em casos isolados. Por exemplo: RX dos seios da face são excelentes métodos de pesquisa de faturas do osso nasal ou presença de corpos estranhos (fato também muito frequente em pediatria). A nasofibroscopia fica reservada para a localização de corpos estranhos ou de sangramentos de difícil execução. Exames mais avançados como Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética ficam reservadas para casos onde suspeita-se de algum tumor ou anomalia anatômica. Um tumor que pode sangra abundantemente é o Angiofibroma da Nasofaringe... porém esse ocorre quase que exclusivamente em adolescentes do sexo masculino.

  Por fim, a conduta diante de um caso de epistaxe é assegurar a permeabilidade das vias aéreas. Coloque o paciente sentadinho e limpe a cavidade com rinosoro. A aplicação de gelo no dorso nasal e a compressão manual por 5 a 10 minutos também é muito eficiente. Incline a criança para frente enquanto realiza essas manobras. Se necessários podemos usar vasoconstrictores locais também. Os tamponamentos ficam reservados a casos mais graves. É necessário muita habilidade na realização da técnica e que o paciente seja literalmente paciente. É óbvio que o procedimento é feito sob anestesia e com cobertura antibiótica.

Em todo caso... o que não pode faltar diante de um quadro de Epistaxe e de um protesto no Brasil é uma história bem feita, pois existem muito mais coisas por trás do que podemos imaginar.

Salutations!

Salut. Ça va bien?!

Olá meus amigos. É um grande prazer estar aqui dividindo minhas novas experiências de cada dia. Primeiramente, deixe-me apresentar direito: Meu nome é Caio, sou um médico brasileiro e residente no Brasil. Estou criando esse blog por "n" motivos os quais prefiro deixar vocês descobrirem com o tempo. Porém dois deles eu não podia deixar de citar aqui: 1º é importante todos terem uma idéia de como a medicina é praticada do nosso país, observar os prós e os contras para que então possamos reivindicar nossos direitos de forma clara e limpa. E 2º, e mais importante motivo, pelo meu prazer pessoal de ter um blog. Pode parecer bobagem, mas isso que estou pondo em prática agora com essa primeira postagem é fruto de diversas reflexões que venho tomando enquanto funcionário do SUS e no espaço de tempo no qual venho exercendo essa profissão que a cada dia avança mais em qualidade e (talvez) em ética por parte dos profissionais.
Ética. Palavra boa de se ouvir, dura de se falar. Ela é rígida... dentre as palavras da nossa língua é uma das que mais tem moral. Minha concepção acerca da ética mudou bastante durante meu curso de medicina e, uma vez já formado e exercendo a profissão, ela passou a ter um novo significado. Eu não a vejo mais apenas como um conjunto de responsabilidades e deveres morais que nós profissionais de saúde devemos ter em relação aos nossos pacientes. Olhando do ponto de vista real, ela parece mais uma rainha que tenta governar milhões de funcionários, mas que sempre tem algum que escapa às suas regras. Ela ultrapassa a membrana do Quero, Posso e Devo... ela chega também ao que Tenho! E disso meus amigos, vocês podem tirar a interpretação que quiserem.
No mais, levando em conta a ética a qual somos expostos desde quando crianças e pedimos mais de um doce depois do almoço, tendo na maioria das vezes levado um "NÃO!" bem grande, vos digo que as informações dos casos aqui apresentados preservam a identidade da população, evitando expor suas intimidades e que esse blog tem apenas a finalidade de difundir o conhecimento e não o problema de um indivíduo especificamente. Além disso, quero que minhas críticas sejam respeitadas, pois como cidadão tenho direito que minha voz seja ouvida. Uma vez que eu perceba que me equivoquei ou cometi algum erro com relação ao que quer que seja eu irei me retratar de forma limpa.

Bom... vamos à luta.